如何优化AKI的肾脏替代治疗时机 [复制链接]

急性肾损伤（AKI）危重患者肾脏替代治疗（RRT）的最佳时机一直存在争议。在过去的五年中，一些研究为循证决策提供了新的指导。目前高质量的证据支持对AKI危重患者进行期待治疗的方法，除非出现危及生命的适应症，否则RRT可推迟至72小时。尽管如此，医生的判断仍然在确定合适的患者进行期待治疗方面发挥着核心作用。

介绍

开始器官支持治疗是一个复杂的决定，在重症监护病房（ICU）的实践中不可或缺的。这些决定超出了这些疗法是否只是使相关生理参数正常化，包括分类、预测和资源分配，以及评估干预对个别患者造成的伤害大于益处的可能性。在考虑对急性肾损伤（AKI）进行肾脏替代治疗（RRT）时，ICU医师需要权衡过早开始治疗的危害、患者暴露于不必要治疗的风险及其伴随的并发症和费用，以及过早开始治疗的潜在威胁生命的危害。

在某些情况下，决策是相对明确的。毫无疑问，在出现危及生命的适应症（高钾血症、严重代谢性酸中*、肺水肿、某些药物中*）时，应立即开始RRT，同样清楚的是，当这些适应症不存在且有证据表明AKI已痊愈时，RRT是不必要的。当RRT与患者偏好和治疗目标不一致时，它也是不合适的。然而，许多危重病患者继续符合AKI标准，既没有出现紧急透析的迹象，也没有出现即将康复的迹象。对于这些患者，临床医生面临着一个难题。RRT应该尽早开始，冒着过度治疗的风险，还是应该尽可能地延迟，可能延长液体过载和溶质失衡的暴露时间？在过去5年中，五项重要的研究试图解决这个问题。

前两项研究发表于年；“早期与延迟启动肾替代治疗对AKI危重患者死亡率的影响”（ELAIN）试和“肾损伤中人工肾启动”（AKIKI）组的“重症监护室肾替代治疗启动策略”研究。ELAIN试验是一项单中心研究，根据《肾脏疾病：改善全球结果》（KDIGO）指南（表1），招募了名2期AKI的ICU患者。为了符合条件，患者需要至少一种疾病严重程度的调整剂（严重脓*症、使用血管升压药、液体过载或其他器官功能障碍的进展）和血浆中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白（NGAL）升高（表2）。患者被随机分为8小时内接受早期RRT，或在患者达到KDIGO3期AKI标准后超过12小时开始接受晚期治疗。早期组90天死亡率较低（39.3%比54.7%，p?=?0.03），1年时全因死亡率显著降低（早期50.2%，延迟69.8%；p?=?0.01).

AKIKI研究小组似乎报告了相互矛盾的发现。这些研究人员在31个重症监护室（ICU）进行了一项多中心试验，招募了名KDIGOAKI3期患者，他们需要机械通气、使用血管升压药或两者兼有（表2）。将患者随机分为立即接受RRT的早期组，或延迟组，只有在出现危及生命的适应症、血尿素氮升高至mg/dL（尿素40mmol/L）或少尿持续72小时时才开始治疗。两组的主要转归，60天死亡率具有可比性（早期48.5%，晚期49.7%，p?=?0.79).

自ELAIN和AKIKI发表以来，已经完成了三项后续研究，其设计和结果与AKIKI试验相似（表2）。年，“重症监护室早期透析与延迟透析”（IDEAL-ICU）研究将例感染性休克和严重肾损伤患者随机分为两组，在记录的肾功能衰竭，或如果肾功能未恢复，48小时后延迟支持。本研究中使用的肾功能衰竭步枪标准与KDIGO-AKI3期标准相当。这项多中心试验在29个ICU中进行，发现早期和延迟RRT的90天死亡率没有显著差异（早期为58%，延迟为54%，p?=?0.38).

年，发表了更大的“标准与加速启动AKIRRT”（STARRT-AKI）试验，得出了类似的结论。STARRT-AKI是一项大型多中心研究，涉及15个国家的个ICU，将名KDIGO2或3期AKI患者随机分为加速RRT组（12小时内开始透析）和标准组，在AKI持续超过72小时或出现紧急适应症之前，RRT不受鼓励。同样，死亡率没有显著性差异（90天死亡率加速43.9%与标准43.7%，p?=?0.92).

最后，“严重急性肾损伤两种延迟肾替代治疗策略的比较（AKIKI2）研究”于年发表。这是一项多中心、前瞻性、开放标签、随机对照试验，在法国39个ICU进行。例少尿超过72h或血尿素氮浓度高于mg/dL（尿素氮）的患者??40mmol/L）随机接受随机后立即开始的RRT或更延迟的策略。采用更为延迟的策略，RRT的开始被推迟到出现强制性适应症（高钾血症、代谢性酸中*或肺水肿）或血尿素氮浓度达到mg/dL（尿素50mmol/L）时。主要结果，从随机分组到第28天，存活天数和无RRT的天数分别为12天（IQR0-25）和10天（IQR0-24）（p?=?0.93).在多变量分析中，60天死亡的危险比为1.65（95%CI1.09–2.50，p?=?0·），具有更大的延迟策略。

因此，研究时间连续性的两个极端的试验，ELAIN研究早期结束和AKIKI-2研究晚期结束，发现了与RRT延迟相关的危害。相比之下，AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI检查了中间谱（排除有早期急诊指征但仅在有限时间内延迟RRT的患者）。重要的是，ELAIN比较了早期和晚期RRT治疗，而不是早期和预期治疗，患者群体与其他四项研究不同。纳入STARTAKI和两个AKIKI组研究的许多患者有败血症，败血症性休克是IDEAL-ICU入选标准的一部分，而ELAIN的大多数患者有手术诊断（93%），近一半（47%）接受过心脏手术。此外，作为一项单中心研究，ELAIN试验可能夸大了治疗效果[14]。一项调查心脏手术患者透析时机的可比多中心研究，即“高容量静脉-静脉血液滤过与心脏手术后休克的标准护理”研究，发现死亡率无差异[15]，且STARRT-AKI研究中名外科患者的早期透析死亡率无显著差异（或0.96，95%可信区间0.77–1.21）。

根据多中心AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI试验的证据，我们得出结论：对于非紧急适应症，尽早开始RRT并不能降低总死亡率。但这是否意味着RRT的时机并不重要，或者延迟RRT是否有好处？如果考虑到时间安排对避免透析患者比例的影响，答案就更清楚了。在所有这三项研究中，38-49%的患者在预期组避免了RRT，而在接受早期透析的组中，这一比例不到10%。虽然这一观察结果无疑是试验设计的结果，但由于接受早期透析的患者没有足够的时间来体验肾功能恢复，因此它仍然是一个重要的观察结果。任何避免RRT的患者都可以避免与透析相关的不必要的费用和危险，如血小板减少、体温过低、微量营养素丢失、血流动力学不稳定和与中心静脉通路相关的并发症。除了个别病人的护理，避免不必要的透析也代表了对有限的医疗资源负责任的管理。

然而，临床医生不应该简单地将这些研究的结果解释为支持每个人的延迟治疗方法，而是采取一种个性化的方法，将不太可能需要RRT的患者推迟，至少一段时间，并且可能接受RRT的患者毫不延迟地接受治疗。这种个性化实际上是建立在STARRT-AKI试验方法中的；如果治疗医生认为有必要进行紧急RRT，或AKI即将恢复，则排除患者。因此，只有没有RRT紧急适应症但不符合这两个类别的患者被随机分组，结果排除了多名患者

如果我们在没有RRT紧急适应症的情况下推迟KDIGO3期AKI患者的RRT开始，我们可以安全地推迟治疗多久？AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI比较了早期透析和等待72小时的策略。达到72小时而没有出现紧急适应症的患者怎么办？这些病人是否受益于长时间的警惕性等待？AKIKI研究小组的第二个试验，AKIKI2，似乎提供了答案（表2），因为有证据表明延迟更久的手臂有伤害。有趣的是，这些结果来自一项研究，其中大多数（近80%）的“更迟发”组接受RRT，很像ELAIN研究，其中98%的迟发组接受RRT。因此，与ELAIN试验和早期观察性研究的结果一致，我们推测当最终给予RRT时，越早越好。

将所有这些研究纳入临床实践，我们得出结论：KDIGO3期AKI患者的RRT可以安全地推迟到72小时，前提是临床医生仍然不确定RRT是否不可避免，没有出现危及生命的指征，BUN仍然存在??毫克/分升（尿素??40毫摩尔/升）。在这72小时的观察等待期内，管理层的决策应侧重于提高AKI恢复的机会。应优化心输出量，注意避免过度液体复苏和高氯血症。静脉淤血可能会降低整个肾小球的压力梯度，而富含氯化物的液体可能会减少肾脏灌注，并加重酸中*。如果平均动脉压（MAP）持续低于65mmHg，则应使用血管加压药，慢性高血压患者应考虑更高的MAP指标（80–85mmHg），尽管最近的证据显示，除非在ICU入院前接受血管紧张素II受体阻滞剂治疗，否则该队列中MAP靶点较高的患者的肾功能结果并未得到改善。仍需要更多的研究来告知、定义和个性化ICU地图目标。药物选择应避免经常与肾*性副作用相关的类别，除非治疗益处大于潜在危害，药物剂量应考虑肾清除受损的影响，尤其是抗生素。

尽管有这些研究，危重病医师仍然需要行使良好的临床判断时，确定最佳时机的RRT开始在任何给定的病人。早期肾功能衰竭不能孤立地观察，对其他系统器官功能障碍的评估必须考虑到RRT启动的决定。例如，患急性呼吸窘迫综合征的患者对液体过载的耐受性较差，代谢性酸中*也会导致呼吸机不同步。当推迟RRT时，临床医生应该对紧急适应症的发展保持警惕。在STARRT-AKI的预期组中，超过60%的患者因代谢性酸中*或因液体过载导致的低氧血症而开始接受RRT，这可能部分解释了为什么透析的中位时间只有31小时，尽管方案是等待72小时。

不管怎样，似乎有些患者可能会因为延迟RRT而受到伤害。在AKIKI研究中，延迟组接受RRT的患者死亡率高于早期组（61.8%比48.5%，p??0.），在IDEAL-ICU研究中，延迟组有17%的患者需要紧急透析，这些患者的死亡率较高[8]。然而，延迟组患者接受透析的结果可能会被疾病的严重程度所混淆。最终，迫切需要更好的方法来识别需要早期透析的患者，而诸如速尿压力测试或新的生物标记物等方法可能有助于更个性化的决策方法。

结论

这些研究使我们相信，当RRT尚未紧急适应症且不确定是否在没有RRT的情况下AKI恢复时，可进行长达72小时的预期治疗，同时确保条件得到优化，以提供最佳的肾脏恢复机会。尽管这些研究提供了额外的明确性，但仍需要正确的临床判断来为个别患者量身定做RRT决定。正如危重病护理的许多其他方面一样，一个尺寸并不适合所有尺寸。