作者
吴思弦
单位
医院检验三科
前言
糖尿病酮症（diabeticketosis,DK）或酮症酸中*（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病最常见的并发症之一。
酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮。正常情况下，血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%，乙酰乙酸占28%，丙酮占2%。在DKA早期或缺氧严重时，乙酰乙酸转化为β-羟丁酸，从而使β-羟丁酸/乙酰乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1[1]。酮体水平是监测DK和DKA非常重要的指标之一。
案例经过
患者男，23岁，因“意识障碍11小时”于3月1日急诊入院，09：42查生化，其中血糖.2mmol/L，β-羟丁酸.88μmol/L，血气示：pH7.11，HCO3-11.5mmol/L，诊断为“糖尿病酮症酸中*并昏迷，高渗性血糖昏迷综合征，代谢性脑病”。
入院后立即予以胰岛素泵持续静脉泵入降糖，及补液、维持水电解质平衡等对症处理，并转ICU进一步治疗。当天下午17：34复测生化结果显示血糖64.76mmol/L，β-羟丁酸.89μmol/L。但第二日早07：37查β-羟丁酸上升至.61μmol/L。（具体检查结果见图1-3）
图1.患者入院后第一次查β-羟丁酸结果
图2.患者入院后第二次查β-羟丁酸结果
图3.患者入院后第三次查β-羟丁酸结果
因该患者β-羟丁酸检测结果波动大，临床医生提出了质疑：患者入院当天下午复测的β-羟丁酸为正常值，是否存在标本错误或检测错误？
案例分析
面对临床医生的质疑，我们首先找出患者入院第一天的两管生化标本，复查β-羟丁酸，测得结果分别为.08μmol/L（09：42标本）与.18μmol/L（17：34标本）。复测的结果与之前相差不大，基本排除仪器、试剂、标本及LIS传输错误。
那是否存在某些药物影响了检测结果呢？我们查看患者病历及资料，未查到患者所用药物（胰岛素、盐酸氨溴索、奥美拉唑、哌拉西林他唑巴坦、生长抑素、去甲肾上腺素、碳酸氢钠注射液等）会对β-羟丁酸检测产生影响。
回忆所学的知识，在《内科学》中提到：“酮症酸中*主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中*可自行纠正，一般不必补碱”。
查阅文献，在给1型糖尿病高血糖酮症状态患者胰岛素泵入治疗2.5小时后，患者血糖从17.7±0.6mmol/L降至6.6±0.7mmol/L(p0.05)，3-羟丁酸酯从1.6±0.2mmol/L降至0.1±0.07mmol/L(p0.05)（图4）[2]。
图4.研究人员在1型糖尿病患者高血糖酮症（KET）和正常血糖（CRT）状态时，分别予以小剂量胰岛素持续泵入治疗2.5小时，治疗期间血糖变化值（图a，蓝框部分）和治疗前后血酮体变化值（图c，粉框部分）。
《中国糖尿病血酮检测专家共识》也提到：“给予补液及小剂量胰岛素治疗，β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸，β-羟丁酸/乙酰乙酸比值下降，酮体水平整体下降”[1]。
综上考虑本病例患者入院第一天β-羟丁酸降低为治疗后的下降。但为何持续治疗下，第二日早晨该患者β-羟丁酸又升高了呢？
再次查看患者病历，在完善各项检查后，其诊断为“1.糖尿病酮症酸中*并昏迷高渗性高血糖昏迷综合征代谢性脑病，2.多脏器功能衰竭，3.凝血功能紊乱，4.电解质紊乱，5.急性呼吸窘迫综合征II型呼衰，6.急性胰腺炎，……”。
患者入院血糖高达.2mmol/L，出现多种并发症，那第二日测得的β-羟丁酸升高是否为病情加重所致呢？我们找出患者当晚复查血糖的三个标本，加测β-羟丁酸，结果如表1所示。
表1患者血糖及β-羟丁酸变化
时间
血糖（mmol/L）
β-羟丁酸（μmol/L）
03-01 09:42
.2
.88
03-01 17:34
64.76
.89
03-01 21:17
54.22
.74
03-02 01:13
48.60
.06
03-02 02:42
44.66
.68
03-02 07:26
.61
虽然患者血糖在不断下降，但其β-羟丁酸在下降后又逐渐上升。同时将患者血气pH进行分析（图5），发现其变化趋势与β-羟丁酸相对应，在短暂的升高后逐渐下降。
图5.患者血气pH值变化曲线
综合患者病史及各项检查结果，我们考虑该患者β-羟丁酸的变化是其病情变化的结果，在胰岛素治疗后下降，但由于该患者病情危重，合并多种并发症，出现了多脏器功能衰竭，β-羟丁酸又逐渐升高。
总结和讨论
当糖的来源减少（如饥饿、频繁呕吐）或糖利用下降（如糖尿病、糖原累积病等）时，机体对脂肪的分解利用增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能，而缩合成酮体。当肝内酮体生成的量超过肝外组织利用能力，血酮体浓度过高，导致酮血症和酮尿症。
DK和DKA是较常见的病理性酮症状态，DKA最常见的诱因是感染，其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒及某些药物（如糖皮质激素）。
血酮体水平是DK和DKA诊断的重要指标之一，血酮体检测贯穿DKA诊断、治疗和预防的整个过程[1]。《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性（即尿酮体检测++以上）作为DKA诊断的三大重要标准之一[3]。
血酮下降说明DKA缓解，其下降速度可作为疗效的评估指标。当酸中*持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起，此时须重新进行评估，及时干预[2]。
因此，监测血酮值对评估DKA治疗的有效性有重要的临床意义，医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。
专家点评：
临床医生有时会凭着自己的经验来对病人病情进行判断，当检验结果与自己的判断不一致时，就会怀疑结果的准确性。
本案例中患者β-羟丁酸检测结果波动大，临床医生对结果提出了质疑，我们的工作人员首先排除了由于自身原因引起的结果错误，查阅病历及资料又排除了患者用药对结果的影响，最终通过复习《内科学》教材、翻阅相关文献并进行仔细分析后找到了问题的答案，给了临床认同的、合理的解释，这就是有效沟通。
点评专家：医院检验三科主任袁浩（主任技师）
[1]中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病血酮监测专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,30(3):-.
[2]SvartMV,RittigN,KampmannU,etal.Metaboliceffectsofinsulininahumanmodelofketoacidosis
