北京中科白瘕风 https://baike.baidu.com/item/%E5%88%98%E4%BA%91%E6%B6%9B/21900249?fr=aladdin在全球范围内，肾结石的发病率逐年上升。逆行肾内输尿管软镜碎石术（RIRS）、体外冲击波碎石术（SWL）和经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗肾结石的主要方法。对于较大的结石（2cm）首选PCNL；而对于2cm的结石，RIRS与SWL是主要的治疗方法。随着技术进步，RIRS比PCNL更低侵入性，兼具良好的清石率（SFR），使其越来越受欢迎，并逐渐成为治疗肾结石的首选方法。
在目前的临床实践指南中，RIRS的一些方面的问题没有得到充分的共识，一些技术细节也没有得到大规模高质量研究的支持。近期欧洲泌尿外科协会（EULIS）和国际尿石症联盟（IAU）开展了一项三期研究。首先根据现有文献进行非系统性的回顾分析提出问题，接着对该领域专家进行匿名问卷调查，最后举行一次有64名高级代表参加的小组会议，讨论制定以下RIRS共识建议。
共识总结如下：
1.RIRS是治疗直径≤2cm肾结石的最佳手术方式；治疗直径2cm的肾结石，只有在不能进行PCNL时，才推荐RIRS。对于多发结石，建议以直径最大的结石作为评判标准。
尽管一些报道显示RIRS治疗直径2cm肾结石的成功率也很高，但EAU根据本次调查的结果指出，由于SFR较低，术后并发症风险较高，且需要分期手术的可能性较高，因此不推荐RIRS作为此类肾结石的一线治疗。下盏结石对RIRS也具有挑战性，尤其是较大的结石。
2.推荐泌尿系CT平扫（NCCT）作为术前常规检查，不建议把静脉尿路造影和增强CT作为RIRS前的常规检查。
3.术后感染伴发热和/或败血症是RIRS术后的严重并发症。EAU和AUA指南都建议术前进行尿培养。
对于术前中段尿（MSU）细菌培养阳性的患者，72%的成员认为需要4～7天敏感抗生素治疗。63%的成员同意经过规范治疗后无需等待MSU阴性培养结果就可以进行手术。因为专家也承认阴性结果不一定能够实现，尤其是在感染性结石或留置支架的患者中。所以关于在RIRS前是否需要重复培养以确保无菌尿的存在，尚未达成共识。
尿液分析通常是术前首选的临床检验。脓尿和尿亚硝酸盐水平是细菌定植的重要标志，但只有39.1%的受访者认为术前尿检出现白细胞和/或亚硝酸盐需要抗生素治疗。因此，对于MSU阴性但尿常规分析阳性的无症状患者，专家们无法就最佳管理方案达成共识。
4.术前没有必要停用阿司匹林，需停用华法林，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班3～5天，需停用氯吡格雷至少5～7天。是否需要桥接抗凝治疗应基于患者血栓栓塞风险的具体情况来决定。
5.在接受RIRS治疗之前，认为不需要常规预置输尿管支架。半硬性输尿管镜对扩张狭窄输尿管非常有用，可作为术前支架置入的替代方案，但应特别注意避免输尿管损伤及其他并发症。只有在输尿管镜和/或输尿管输送鞘（UAS）无法通过狭窄的输尿管壁内段时，才建议预先放置输尿管支架，并最好在1～3周后行RIRS。
一些研究认为常规术前置入支架使UAS置入更容易，可减少术中并发症、提高SFR、以及对急性梗阻或脓肾的术前引流有益。然而，这种策略也有一些缺点，包括额外的麻醉和住院时间，有输尿管损伤和狭窄的风险，额外的辐射暴露，以及更高的成本。
6.除了感染风险很低和结石负荷很小的情况下，最好使用UAS。理想情况下，UAS的尖端应位于肾盂输尿管连接处下方1～2cm处。71%的受访者建议在植入UAS前用半硬性输尿管镜探查，以评估和/或扩张输尿管。
UAS的目的是方便软镜进出，并保持灌注液持续流出，从而提高能见度并降低肾内压。这样可以缩短手术时间，降低感染风险。然而，UAS也可能会导致输尿管损伤狭窄。迄今为止，放置UAS的长期风险尚没有大范围调查。然而，RIRS术后发生输尿管狭窄的情况很少见，据报道只有1.0%。外科医师的偏好和临床判断仍然是决定UAS需求的基本因素。
7.尽管缺乏明确的证据支持，但这一共识支持留置安全导丝，特别是当存在输尿管水肿、狭窄、解剖异常、视野不清、输尿管支架结壳或结石嵌塞时。
留置输尿管安全导丝的目的是在输尿管条件不好的情况下提供通路指引。但当输尿管镜顺利进入肾脏时，安全导丝的存在会增加镜与鞘之间的摩擦，增加输尿管镜的扭矩，增加手术难度，故无需常规留置。
8.共识强烈建议使用钬激光碎石。目前只有一项前瞻性研究比较粉末化与碎片化的手术效果。粉末化的要求是结石碎片＜2mm，碎片化需要配合套石篮。
结果指出两者并发症发生率、住院时间和辅助治疗的需求相似。然而，粉末化的手术时间更短，而碎片化的SFR更高。专家们一致认为，两种策略的结合是可行的，最佳的治疗策略应根据患者和结石的特点进行个性化治疗。
9.术中有多种灌注系统可供选择，如自动加压灌注泵、重力袋式灌注和手动灌注。然而，关于最佳灌注系统没有达成共识。需注意肾内压40mmHg会增加肾盂静脉或肾盂淋巴回流的风险。因此，必须在流入和流出之间保持适当的平衡。
10.建议在大多数情况下，手术结束时放置输尿管内支架。如术中无输尿管损伤，建议在1～2周内取出。当计划分期行RIRS时，两次治疗之间的最小间隔应为4周，以便有足够的排石时间。
11.α受体阻滞剂可以减少支架相关症状并增加耐受性。87%受访者建议在RIRS后使用α受体阻滞剂3～4周。
一些研究甚至表明术前使用α受体阻滞剂可能会降低UAS插入阻力并增加随访时的排石效率，但在共识程序中没有研究这一观点。
12.手术时间定义为内镜第一次插入尿道至最后一次从尿道取出的时间。建议避免手术总时间超过90分钟。
13.在无任何残留结石或仅存在NCCT检测到的小残留碎片的情况下，应视为「无结石」。残留碎片定义为≤2mm结石，因其引起术后结石相关并发症的风险最小。评价SFR的理想时间为术后3个月。
该共识声明旨在指导和标准化RIRS的临床操作和研究，并推荐标准化的结果报告。为泌尿科医师提供进一步的指导，并可能有助于改善患者的临床结果。
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