上篇文章写到了高血氨的危急值的临床分析，本篇给大家总结了一下关于小儿高氨血症的临床特征和诊断，供大家学习。小儿高氨血症主要分为遗传代谢缺陷病（IEM）和肝功能障碍所致的高氨血症两大块，尤以IEM的临床诊治最具挑战。阅读本文，相信您会对IEM所致的高氨血症大有裨益。
尿素循环障碍是临床上较为常见的一类遗传代谢病,是由于尿素循环相关6种主要酶的基因突变导致氨基酸分解代谢产生的氨不能通过尿素循环形成尿素排出体外,导致患儿出现血氨增高,引起一系列以脑功能障碍(拒乳、呕吐、嗜睡、昏迷、惊厥、共济失调、攻击性行为)为突出临床表现的一类疾病,是儿童高氨血症最常见的遗传学病因,总发病率约为1/.该病临床症状的严重程度与酶缺陷的程度呈正相关,酶的缺陷越重,患儿就发病越早,病情越重,部分轻度酶缺陷患儿可以出现间歇性发病或晚发病.由于高氨血症对神经系统损伤严重,因此早期诊断和治疗是改善预后,挽救患儿生命的关键.
尿素循环是一种将氮转化成尿素以排出体外的代谢途径(图1)。该代谢途径中的酶缺乏可引起尿素循环障碍(ureacycledisorder,UCD)。UCD包括：
●氨甲酰磷酸合成酶Ⅰ(carbamylphosphatesynthetaseⅠ,CPSⅠ)缺乏
●鸟氨酸氨甲酰基转移酶(ornithinetranscarbamylase,OTC)缺乏
●精氨基琥珀酸合成酶(argininosuccinatesynthetase,ASS)缺乏(也称“典型瓜氨酸血症”或“Ｉ型瓜氨酸血症”)
●精氨基琥珀酸裂解酶(argininosuccinatelyase,ASL)缺乏(也称“精氨基琥珀酸尿症”，
●N-乙酰谷氨酸合成酶(N-acetylglutamatesynthetase,NAGS)缺乏
●精氨酸酶缺乏
除了精氨酸酶缺乏，其他UCD可导致婴儿期发生高氨血症和危及生命的代谢性代偿失调。代谢性代偿失调存活者通常存在严重的神经系统损伤。需要及时识别并治疗，以改善患者结局。
临床特征—大多数受累患者在童年早期发病，而部分酶缺乏患者可能在童年较晚期或成年期出现症状。UCD患者的常见特征为频繁呕吐和食欲不振，伴厌食蛋白类食物及拒食。
典型表现—酶类严重缺乏通常出现在出生后24-48小时内表现良好的足月新生儿中。婴儿在开始喂养后会出现症状，因为母乳或婴儿配方奶粉提供了蛋白质负荷。初始体征包括嗜睡、不能维持正常体温和喂养困难，随后通常出现呕吐、昏睡和昏迷，这些表现与败血症婴儿相同。然而，如果不存在败血症的危险因素且通过评估不能诊断为败血症，则应考虑代谢性疾病。
高氨血症新生儿中一种常见的早期体征为中枢性过度通气，会导致呼吸性碱中*。过度通气被认识是氨、谷氨酰胺和其他代谢产物蓄积引起的脑水肿所致。脑水肿不断加重还可能导致姿态异常和进展性脑病伴通气不足和呼吸骤停。大约50%的重度高氨血症婴儿会发生癫痫发作。
非典型表现—部分性酶缺乏患者在新生儿期后可能出现非典型表现。该延迟表现最常见于部分性OTC缺乏症患者(如女性携带者)，但也可发生于所有尿素循环酶都只具有部分活性的患者。
一些尿素循环酶部分缺乏的患者会出现慢性呕吐、发育迟缓、癫痫发作疾病、睡眠障碍或精神疾病。其他患者可能在蛋白摄取增加后或分解代谢应激(例如，病*性疾病、妊娠)期间出现症状(例如，头痛、厌食、呕吐、昏睡、共济失调、行为异常)。这些患者往往偏爱素食，因为饮食摄入蛋白质类通常会引起头痛。还有一些患者会出现实验室检查结果异常。越来越多的临床证据表明，UCD可能伴发肝功能障碍，其特征为肝酶升高、凝血病以及糖原贮积病的组织学表现。该情况以及其他个案报道并发症的病因可能与以下因素有关：下游中间体(如精氨酸)缺乏，以及一氧化氮合成或其他精氨酸衍生中间体的调节异常。
对于尿素循环酶部分缺乏的患者，高氨血症可能为慢性，或仅在与分解代谢应激相关的代谢性代偿失调期间发生。在部分性酶缺乏患者中，高氨血症通常不太严重，且相关症状更加轻微。在复发性代谢性失代偿患者中考虑UCD以及在代偿失调时测定血浆氨浓度十分重要，因为机体健康期间血氨浓度可能正常。
精氨酸酶缺乏症患者通常在婴儿期后期至学龄前发病。最常见的体格检查发现为痉挛状态(尤其是下肢的痉挛状态)、肌张力障碍和共济失调。此时通常考虑诊断为脑性瘫痪。其他主诉症状与部分性尿素循环酶缺陷患者相似。
实验室检查发现—UCD的实验室检测标志为血浆氨浓度升高(-μmol/L)。然而，如上文所述，部分性酶缺乏患者的血氨水平可能仅在失代偿期出现异常。
血氨—可通过动脉或静脉血样本测得血浆氨浓度。通过毛细血管血液样本测得的血浆氨浓度不可靠。应使用含无氨肝素钠(绿盖)或乙二胺四乙酸(EDTA，紫盖)的冷冻管采集血样，置于冰上并迅速送至实验室。溶血、延迟处理以及暴露于室温可使血氨水平假性升高。
新生儿的血氨浓度正常值通常比年龄较大儿童和成人高。新生儿的胎龄和出生后年龄会影响其血氨水平。
神经影像学—神经影像学检查结果各不相同，取决于表现的严重程度以及高氨血症的持续时间。急性表现期行影像学检查可能发现脑水肿的证据。对于长期存在高氨血症的新生儿期发病病例，脑部MRI的发现可能与缺氧缺血性脑病或肝性脑病相似。例如，新生儿OTC缺乏症伴长期高氨血症可能引起多种慢性改变，包括皮质萎缩、白质囊性变和髓鞘形成减少。甚至在病情较轻的迟发病例中也可观察到可逆性白质病变。
诊断—对于出现UCD典型临床特征的患者、具有提示性家族史的患者或新生儿筛查试验结果异常的患者，应测定血氨水平。如果血浆氨浓度-μmol/L，则需要进一步检查以确诊。如果血氨浓度轻度升高低于该阈值，则应结合临床病程进行解读，并跟踪观察以确保血氨浓度恢复正常。初始检查包括动脉血pH值和二氧化碳分压、血清乳酸、血清葡萄糖、计算阴离子间隙的血清电解质、血浆氨基酸以及尿有机酸和尿乳清酸。血浆氨浓度升高同时血糖和阴离子间隙正常强烈提示UCD。应额外冻存血浆和尿液以用于将来的诊断性检查。对于急性发病期出现轻度高氨血症和生化指标异常，而在一般状况良好时测定值正常的患者，这些样本可能有助于鉴定代谢性疾病。
鉴别诊断—新生儿高氨血症的鉴别诊断包括有限的几种疾病，主要由遗传缺陷引起，讨论如下。
UCD的区别性特征包括血氨水平非常高(可超过1,μmol/L)，而其他病因导致的血氨水平升高极少超过-μmol/L。其他提示UCD的发现包括血糖正常的、阴离子间隙正常以及呼吸性碱中*。
高氨血症的主要遗传病因包括有机酸血症、脂肪酸氧化缺陷以及丙酮酸代谢障碍。
●有机酸血症中的高氨血症由尿素循环酶之一受抑制引起，最可能为CPSⅠ。这些疾病患者通常存在代谢性酸中*和/或酮症性低血糖。
●脂肪氧化缺陷可引起高氨血症，但受累儿童通常存在非酮症性低血糖，在婴儿期后期发病。
●在丙酮酸代谢障碍中，乳酸血症通常伴有氨浓度升高。
高氨血症的其他遗传病因包括：
●高鸟氨酸血症、高氨血症、高瓜氨酸血症(HHH综合征)为高氨血症的罕见病因。其原因为鸟氨酸(一种穿过线粒体内膜的碱性氨基酸)转运受损，导致尿素循环功能障碍，以及鸟氨酸、氨和瓜氨酸(图1)的血浆浓度升高。受累新生儿通常表现为嗜睡、肌张力减退以及癫痫发作。如果不进行治疗，新生儿将在出生后数日内死亡。大多数幸存患者存在锥体束体征，伴痉挛性截瘫。大多数患儿存在肌阵挛性癫痫发作、共济失调和智力障碍(精神发育迟滞)。报道称成人存在此类疾病的病情较轻，在摄入富含蛋白质的食物后出现症状。
●维生素P缺乏或Ⅱ型瓜氨酸血症(新生儿发病；成人发病)由线粒体与细胞溶质间的天冬氨酸缺陷性转运引起。这种缺陷性转运会导致ASS的底物不足以及ASS的活性出现继发性功能缺陷。患者可能在新生儿期出现肝炎和/或肝内胆汁淤积，或在成年期出现复发性高氨血症和神经精神性症状。反常的是，限制了碳水化合物的高蛋白饮食对患者有益。血清瓜氨酸水平可能轻度升高，苏氨酸水平的升高与丝氨酸的变化不成比例。
●赖氨酸尿性蛋白耐受不良(高赖氨酸尿症、双碱基氨基酸尿症Ⅱ，)可表现为餐后高氨血症、肝肿大、身材矮小和/或骨质疏松症。这种情况由氨基酸转运受损(尤其是二碱基氨基酸类转运受损)引起，从而导致赖氨酸、鸟氨酸和精氨酸的尿排泄增加。其临床特征具有很大变异性。补充瓜氨酸可有效改善该疾病的某些症状。
●碳酸酐酶维生素A缺乏症引起的高氨血症可表现为氨水平升高、低血糖、血清丙氨酸和乳酸水平升高以及代谢性酸中*合并呼吸性碱中*。该酶发生隐性突变(CA5A)会导致递送至多个线粒体酶的碳酸氢盐底物减少。在尿素循环中，CPSⅠ合成氨甲酰磷酸需要碳酸氢盐。在迄今报道的患病家族中，出现首发症状后的病程相对为良性。
●高胰岛素血症-高氨血症可表现为持续性高氨血症和阵发性低血糖。谷氨酸脱氢酶显性突变(GLUD1)会导致GTP对该酶的变构抑制减弱。这会导致亮氨酸对GLUD1的变构激活不平衡，随后增加胰岛素分泌。高氨血症由谷氨酸缺乏引起，尿素循环中生成N-乙酰谷氨酸需要谷氨酸。
新生儿短暂性高氨血症(THAN)是一种罕见的高氨血症原因。可通过该病的临床特征将其与UCD相鉴别。在一篇报告中，与UCD患者相比，THAN患者的出生体重更低、胎龄更小、高氨血症出现更早以及呼吸窘迫更常见。THAN患者并无高氨血症的长期风险，且在不接受药物治疗时可耐受正常饮食。
非遗传性高氨血症的病因包括重度脱水和肝衰竭。然而，脱水患者中的血浆氨水平通常低于-μmol/L，采用容量补充治疗后可恢复正常。高氨血症通常在严重肝细胞损伤病程晚期出现。新生儿期或围产期单纯疱疹病*感染所致肝衰竭中也会出现血氨严重升高，但该表现通常在出生后第1周晚些时候或更晚出现。
最后儿科蜡笔小新给大家总结的干货：
1.肝功能正常的情况下，血氨超过，遗传代谢缺陷病基本上跑不掉。
2.如果高血氨、同时出现低血糖、高乳酸、酸碱电解质紊乱、低酮体，应该高度怀疑脂肪酸代谢障碍；
3.如果是高血氨、低血糖、严重高AG代酸、酮症，则考虑有机酸尿症；
4.如果血氨经过减少摄入（急性期禁止蛋白摄入，减少胃肠道吸收）、精氨酸治疗、保证充足能量（如高糖）能很快下降，则考虑脂肪酸代谢障碍或有机酸尿症；
5.如果经过积极降血氨，血氨缓慢下降（顽固性高氨血症），则考虑尿素循环障碍。
还有最重要一点，如果那么多“正常”，单独一个高血氨，要非常注意是不是检测误差（标本送检延迟等等）！！！
当然，个人经验，检测误差，血氨很少超过。
本文部分来源于UpToDate，如有谬误，欢迎各位专家指正。并感谢儿科蜡笔小新的干货总结。
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