当“耐药率超过75%”时
抗菌药物管理之浅见
作者：翔宇点评：周密
卫办医*发〔〕38号文件中有这样一句话，“对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用。”用于指导各医疗保健单位的抗菌药物管理。这句话如果简单的理解为抗菌药物的耐药率超过75%时，医疗机构要停止使用该药物，个人觉得过于简单、粗暴！实际工作中我们也发现完全停药基本是不可能的。
药师点评：
卫生部38号文当中这一段话在《抗菌药物临床应用指导原则（）》中没有再出现。临床药师在实际工作中也会遇到38号文与指导原则冲突的情况下，应以哪个为准的问题，对于手术切口，大家都遵循新的指导原则，但是其他方面这两者的定位似乎没有开放的明确的文件加以说明。指导原则中有提到耐药监测的问题，那么38号文中的这部分是否应该是取消了的？
在这里我谈一下个人的理解。
该句话的关键在于“临床应用”这几个字，我们以头孢曲松为例，头孢曲松的临床应用有很多种：用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。从这段话我们可以看出敏感菌、感染部位、治疗性还是预防性这些关键词组合构成了头孢曲松的各种临床应用。那么我们在执行“暂停该类抗菌药物的临床应用”这句话时是不是不能一概而论而要将其不同的临床应用区分对待？
我们在新生儿重症监护病房中下呼吸道感染分离到的肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率超过75%，我们可以停止新生儿重症监护病房使用头孢曲松治疗肺炎克雷伯菌引起的下呼吸道感染，但是如果头孢曲松在其它科室仍然保持着较高的敏感性，我们依然可以继续该药物的临床应用。剖宫产等外科手术的预防性用药也可以继续选择头孢曲松。甚至，同样在新生儿重症监护病房，我们是不是也可以继续使用头孢曲松治疗其它敏感菌引起的下呼吸道感染？
药师点评
本文中提到的这个问题，在38号文下发后我也有困惑。在我院的实际工作中并未执行过。经咨询，医院也未见执行过。大体原因是该要求执行困难。因为某种药物对于细菌的耐药率肯定是具体到某一种细菌某一种药物的，比如文中提到的头孢曲松对于肺炎克雷伯菌。实际上临床如果耐药率高，不用停药，自然就不选择了。但是对于其他细菌可能仍然会继续使用。比如头孢曲松用于颅内感染的链球菌，再比如很多院内获得感染的肠杆菌科细菌都是产ESBL的，临床上对于含酶抑制的β选择都是很少的，特意去选可能耐药的二代头孢、部分三代头孢就更少了（此处仅是举例，根据CLSI标准，部分产ESBL病例三代头孢仍然可以有条件使用）。
综上所述，抗菌药物管理中对于“停止该药物的临床应用”的理解不能简单、粗暴，会给临床造成不必要的麻烦。从另一方面讲，我们对本院的细菌耐药监测一定要做的更加细致，不分科室、不分部位的细菌耐药数据误导性非常强，这类数据一定要慎重使用。有很多朋友讨论院感科要不要参加药事委员会，我的意见是如果参加一定要用数据说话，对细菌耐药率的计算一定要系统、科学，合理的利用这些数据才能使我们院感人有更大的话语权。
药师点评
院感人加入药事会的问题。其实在年颁布的《医疗机构药事管理规定》已明确要求“医疗机构药事管理与药物治疗学委员会/组由药学、临床医学、医院感染管理、医疗行*管理等人员组成。”
参考文献：
[1]卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医*发〔〕38号.
[2]注射用头孢曲松钠说明书.
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图文编辑：宋小船
审稿：卢先雷陈文森
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