Apgar评分对新生儿窒息诊断价值的再评价
Apgar评分自从年提出以来，在全球应用超过60年，在判断新生儿是否需要抢救及评估预后方面都发挥了重要作用，尤其在预防和治疗新生儿窒息方面效果显著。
20世纪90年代中期，针对Apgar评分的一些误用和滥用情况，美国儿科学会和美国妇产科医师学会重新评价了Apgar评分的效果，联合重申了Apgar评分的适用范围及禁止使用的情况。即低Apgar评分并不能等同于新生儿窒息，放弃了仅用1分钟Apgar评分诊断窒息并判断其轻重，并定义了严格甚至苛刻的围产期窒息的诊断标准：(1)脐动脉血pH＜7.00；(2)Apgar评分0～3分持续5min以上；(3)生后短期内出现神经系统症状，如惊厥、昏迷、肌张力低下等；(4)多脏器功能障碍。上述4条标准必须同时满足。然而，上述标准缺乏严格的循证医学证据。
随着科学技术和医疗水平的进步，新生儿死亡率急剧下降，有研究开始质疑简单直观的Apgar评分是否足以对新生儿的生命体征进行全面的评估。而对于1分钟和5分钟Apgar评分究竟哪一个更能准确判断新生儿的状况，是否需要增加脐动脉血气等指标以完善对新生儿的早期评估，Apgar评分最重要的意义何在以及如何防止滥用Apgar评分等方面，也有许多新的看法。
一、1分钟与5分钟Apgar评分与新生儿死亡率的关系
临床研究显示，Apgar评分与新生儿死亡率和神经系统后遗症相关。随着新生儿窒息复苏的规范化培训与推广，我国新生儿窒息的发生率也明显下降。60余年前提出的Apgar评分是否适用于目前低新生儿死亡率的现状呢?
年，Casey等回顾分析了美国年1月至年12月出生的例活产儿的相关数据，结果显示新生儿死亡率与Apgar评分相关，且5min的结果相关性明显强于1min；同时Apgar评分的高低还提示了新生儿死亡时间的早晚，极低的Apgar评分不仅提示高死亡率，同时也预示着新生儿生存时间更短。这一结果无论是在早产儿还是在足月儿中都得到了证实。
年，有研究对年至年间出生的例新生儿的数据进行分析，结果显示无论是足月儿还是早产儿，l和5minApgar评分均与新生儿死亡率呈线性关系，其中5minApgar评分预测效果优于lminApgar评分。
Apgar评分最初提出时仅应用于足月儿，因此其是否可以应用于早产儿存在一定争议。年，美国的一项研究评价至年间出生的例早产儿Apgar评分的预测效果，结果显示虽然早产儿的Apgar评分相对于足月儿来说更大程度上反映的是其成熟程度，但是相对于同胎龄的早产儿，Apgar评分低仍可以提示较高的死亡率以及脑瘫患病率。而与足月儿不同的是，由于各种治疗手段的早期介入，早产儿Apgar评分高并不一定代表远期预后良好。
与60年前一样，Apgar评分仍是简便、快捷、低廉的评价和预测新生儿死亡和脑瘫的手段，且对早产儿和足月儿同样适用，5minApgar评分与预后相关性更强，对于新生儿窒息的诊断意义也更大。
二、Apgar评分与脐动脉血气、胎心监护等其他评价方法的比较
随着围产医学的进步，涌现出许多新的新生儿评价方法或体系，如脐动脉血pH值及胎心监护等。为了探索这些新的方法或体系相对于古老的Apgar评分是否更有优势，研究者们也进行了大量探索。Meta分析显示，由于时间跨度过大，1、5、10、20minApgar评分，Sarnat评分，脐动脉血气等各种评价方法评估预后的价值有限。Sarnat评分Ⅲ级对于脑瘫患病率预测价值最强，其次是20minApgar评分。即使在新生儿存在酸中*的情况下，Apgar评分对于新生儿结局的预测能力仍强于脐动脉血pH值，是后者的8倍。如果将两者联合起来，预测能力会进一步提升。我国的研究认为，脐动脉血pH＜7.0者脏器损伤率为％，单凭低Apgar评分诊断新生儿窒息易导致误诊，应将脐动脉血气纳入诊断标准。
而在反映新生儿脑损伤程度方面，年欧洲一项应用MRI检测新生儿脑部损伤情况的研究显示，1minApgar评分预测新生儿脑损伤的敏感性为0.79，特异性为0.39，而脐动脉血pH值的敏感性为0.65，特异性为0.53，提示不是所有的新生儿脑损伤都表现为Apgar评分较低，反之亦然。Apgar评分与脑损伤的部位、范围和严重程度都有一定相关性。因此，尽管Apgar评分和脐动脉血pH值的预测价值均不够完美，但总体上Apgar评分优于脐动脉血pH值。
同时，Apgar评分低的主要原因可能不是宫内缺氧。研究显示，5minApgar评分0～3分的新生儿中仅38％出现了胎心监护异常，在5minApgar评分4～6分的新生儿中仅8％出现了胎心监护异常。这也提示，胎心监护对于宫内及产程早期的胎儿缺氧状况较为敏感，但无法反映产程后期的缺氧状况。
目前的各种检测和评价方法都有一定的局限性，并不能完全敏感而特异地反映新生儿的缺氧状况、死亡率及神经系统的损伤程度。但是，综合应用多种方法，尤其联合脐动脉血气进行诊断，对于更好地维护新生儿健康，及时采取复苏和抢救措施意义重大。
三、Apgar评分的缺陷
Apgar评分的具体操作方法也存在一定问题。Apgar于年提出，应由经过特别培训者对新生儿进行评分，尤为重要的是接生者不可以为评分者。Apgar评分受评分者个体影响较大，使得可靠性降低。同时，Apgar评分所
