导语：目前冠状动脉疾病的治疗取得了显著进步，特别是在急性环境中，因为急性心肌梗死具有不可忽略的死亡风险和相对较高的长期心脏事件发生率，急性心肌梗死仍然是全球的主要死亡原因之一。缺血性心脏病，脑血管疾病和下呼吸道感染已成为全球超过15年的三大死亡原因。随着人口年龄的增长和发病率的增加，了解和预防疾病之间的相互作用将变得越来越重要。
一、了解急性感染诱发急性心肌梗死的潜在机制，感染引起血栓风险增加
1、机制1
急性感染引起全身炎症反应，分泌炎症因子（如IL1，6，8，TNF-α等）可激活粥样硬化斑块中的M细胞等炎症细胞，发生氧化级联反应，组织因子刺激产生凝血酶和纤维蛋白，使斑块变为不稳定斑块甚至导致斑块破裂。斑块破裂后，血小板被胶原蛋白及炎症介质激活，随后血小板刺激单核细胞表达炎症因子，引起恶性循环。
高水平的IL-6循环浓度与发生冠心病风险增加相关，因此IL-6受体可以提供一种预防冠心病的新型治疗方法。男性中TNF-α水平升高的男性心肌梗塞风险增加70％。ST段抬高型心肌梗死并发心力衰竭时高水平的IL-8与预后不良相关。
2、机制2
急性感染引起形成血栓风险增加，内皮细胞受损伤、血小板活性变化及促凝血细胞因子增加，均可使不稳定斑块破裂血栓形成的风险增加，而这种状态将持续至感染康复期。病毒感染后病毒复制受体导致血小板活化增加，例如COVID-19病毒可以进入细胞复制，其突触蛋白需与血管紧张素转换酶2受体（ACE2R）的可溶形式结合。
从而拮抗了血管紧张素II，使AT1R介导的与AngII相关的有害作用增加，如血管收缩，炎症增加，氧化应激增加和血栓形成等。巨细胞病毒（CMV）使斑块中淋巴细胞的免疫激活，导致粥样硬化斑块不稳定，目前研究表明CMV血浆中的DNA拷贝数与ACS正相关。
急性感染还会引起或加剧内皮功能障碍，损害其正常的抗凝特性。严重脓毒症与组织因子（例如IL-1b，IL-8，TNF-α）的高循环浓度相关，一旦在感染或炎症过程中被激活，血小板就会与内皮细胞相互作用。
白细胞分泌因子（例如P-选择素和P-选择素糖蛋白配体-1）和组织因子在败血症患者中导致了一系列无法控制的炎症和凝血反应。抗凝血酶活性的变化、活化蛋白C、I型纤溶酶原激活物抑制剂均可导致凝血系统进一步失调，从而诱发血栓形成。
3、机制3
急性感染引起氧供需平衡失调，如快速性心律失常导致冠状动脉灌注不足，感染性休克有效循环血量不足。T2MI急性诱因包括败血性休克导致的心律失常、循坏血容量不足和呼吸衰竭等。其中呼吸道感染是T2MI的最大感染相关因素，且感染相关的院内预后不良。
中性粒细胞与内皮组织之间的相互作用可导致对内皮的损害增加，中性粒细胞可通过蛋白水解酶，超氧化物基和花生四烯酸衍生物而使斑块更容易受到伤害，受到炎症刺激后，中性粒细胞分泌细胞因子，加剧组织损伤。在动物模型研究中显示，中性粒细胞浸润，从而使动脉粥样硬化斑块失稳。
4、机制4
急性感染还可以引起冠状动脉血管收缩，并进一步缩小动脉粥样硬化冠状动脉节段的内腔，血流剪切力改变诱导的血小板活化。交感神经活动的增加，循环系统容量的变化以及全身和冠状动脉血管张力的变化都可以在冠状动脉斑块上产生生物力学应力激增，从而触发被动斑块破裂。
血小板也积极参与了急性心肌梗死的病理生理过程，血管中流动的血小板形状、功能、活化程度都可以对凝血功能和血栓形成造成影响，在炎症和内皮功能障碍有关的疾病的病理机制中起着不可或缺的作用。
在病理条件下，活化的血小板释放出平滑肌细胞增殖因子，刺激SMC迁移，增强LDL受体在成纤维细胞膜表面的表达作用，并通过多种途径激活炎症反应及血栓形成，最终导致动脉粥样硬化斑块发生质变。
二、药物治疗具有抗血栓形成和抗炎作用，可使患者血小板活化程度降低
目前已有研究证实使用流感疫苗可以降低心血管疾病患者发生严重不良心血管事件的风险。流感疫苗接种后，具有高心血管事件发生风险的患者MACE风险从4.7％降低到2.9％。另一项Meta分析估计，流感疫苗对急性心肌梗死的有效率为29％（95％CI（9％-44％）），与他汀类药物治疗（36％），降压药（15％-18％）或戒烟干预措施（26％）等其他预防策略相同或更好。
有服用冠心病二级预防药物（例如：阿司匹林、他汀类、β受体阻滞剂和ACEI）的患者，呼吸道感染后心肌梗死的发生风险较低，这表明这些药物在感染时可能起保护作用。阿司匹林的使用与肺部感染患者较低的死亡率相关，因为肺部感染时血小板激活。
阿司匹林的预防作用在生物学上是合理的，他汀类药物还被证明具有抗血栓形成和抗炎作用，并与其死亡率降低相关。NLR与具有抗炎活性的高密度脂蛋白（HDL）负相关，他汀类药物治疗后NLR显著降低，因此，他汀类药物可能有助于降低流行性感冒期间动脉粥样硬化患者发生ACS和死亡的风险。
ACEI可改善内皮功能，而β受体阻滞剂则可能减少感染、脓毒血症期间的心动过速。替格瑞洛被证明具有一定的抗菌特性，有助于预防缺血性心脏病中的心血管事件。最近的一项动物研究和临床研究表明，替格瑞洛对抗生素耐药的革兰氏阳性细菌（MSSA或MRSA）有潜在的杀菌作用。
因此，理论上抗血小板药因其抗炎和抗血栓形成作用，是出现败血症后MI高风险的选择性人群的理想治疗方法。其他抗炎治疗中也有研究，与CAP相关的感染影响凝血级联并最终引起凝血激活。在这些假设机制中，糖皮质激素可能在血小板水平上起作用，实验和临床研究表明，糖皮质激素治疗可使血小板活化程度降低。
此外，皮质类固醇可能可以对抗炎症反应，具有保护作用，经皮介入治疗期间使用皮质类固醇激素可以使再狭窄率降低，特别是对于持续性炎症状态的患者。抑制环氧合酶会降低抗血栓形成的前列腺素I2的水平并增强白三烯的合成，从而导致血小板凝集和血管收缩。此外，非甾体抗炎药会通过水钠潴留引起血压升高，从而导致斑块破裂。
结语：目前研究表明，严重感染患者的发病率/死亡率降低与使用抗血小板药物之间存在关联，包括乙酰水杨酸（阿司匹林），P2Y12抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛）或GPIIb/IIIa拮抗剂（替罗非班）。患者还需尽早就医，科学治疗。