少即是多：重症不是滥用抗生素的借口
石家医院闫伟敏
重症行者翻译组
电影《银翼杀手》描绘了30年后人类的暗淡前景，一个生存将比今天困难得多的世界。你可能会说，我们很幸运，现在才到年;然而，由于细菌的耐药性，我们已经面临着全球范围内日益严重和不可阻挡的抗生素短缺，这可能会导致一场人道主义灾难。美国疾病控制和预防中心最近报告说，耐抗生素感染的速度和与之相关的死亡率正在上升。
你能想象么有抗生素的世界吗？没有抗生素就会影响了大多数手术、癌症治疗、实体器官和造血移植的效果，并且无法治疗肺炎、腹部感染、泌尿道感染、皮肤/软组织感染、腹泻、脑膜炎，显然更无法治疗败血症!毫无疑问，缺乏抗生素会导致全球数以百万人的死亡。不可避免的是，由于自然选择的压力，任何抗生素最终都会削弱其功效，但我们手中有具体的方法来减缓这一进程。在这篇文章中，我们提出临床实用的解决方案，以减轻这种快速发展的抗生素损失的状况。
其中最主要的危险因素是，抗生素在人类和动物都存在滥用。抗生素用于兽医护理和口服抗生素用于医疗护理超出了本文的范围，但请注意，在这两种情况下抗生素的过度使用也涉及到细菌耐药性的发展。医务工作者每天都在使用抗生素——他们也知道滥用抗生素(即不适当地过度使用抗生素)是细菌耐药性加速的驱动力——那么，必须回答一个迫切的问题:谁对大多数静脉注射抗生素的使用负责?考虑到超过一半的ICU患者接受了抗生素治疗，不需要专家给答案。哪些病人最终接受了大多数经验性静脉注射抗生素?答案很明显——危重病人。危重病人最常在哪里?入院前在急诊科，入院后在重症监护室。医务工作者(急诊科医生、重症医生、麻醉师、肺科医生、感染科医生、临床医生和外科医生)可以做些什么来控制抗生素损失?遵守个人手卫生、医院感染控制措施和抗生素管理计划是战胜细菌耐药性的关键，这一点已在其他地方讨论过。此外，我们建议，医务工作者可以通过防止过度使用不必要的抗生素，给我们每一个在床边的危重病人带来具体和直接的利益。如何才能做到这一点呢?
机械通气患者出现临床症状，可能与新发感染有关。然而，呼吸机相关事件发生导致应用抗生素，多数是非感染性的。因此，当培养结果为阴性时，恰当的抗生素降阶梯治疗变得非常必要。值得注意的是，如果出现临床症状恶化，发展为脓*症休克，应马上获得微生物标本，并立即应用抗生素。
数十年以来，重症病人由于严重感染（如肺炎、腹腔和泌尿系感染，三者占感染的绝大部分）导致脓*症进入ICU，应用抗生素的时间为2-3周。但这种做法并没有任何科学依据。然而，医生也是习惯性动物，有好习惯和坏习惯，延长抗生素疗程的习惯已经成为世界各地的治疗标准。最近，一些随机对照试验为我们的临床实践带来了相关的发现，特别是关于短期抗生素对几种细菌感染的疗效。表1显示了经证实的短疗程抗生素治疗建议。
另外一个减少抗生素耐药和延长应用的方法，是根据药物动力学最佳PK/PD参数管理抗生素。适当的抗生素给药比不适当的给药能更快地清除感染，从而加快临床治愈率，为临床医生降低抗生素的使用提供了安全的依据。事实上，IDSA（美国感染病学会）和ATS(美国胸科学会）关于HAP、VAP指南，均推荐应用PK/PD指导抗生素治疗。全球范围内，由于呼吸道感染是引起脓*症最常见的原因，因此ICU应用抗生素主要是基于肺炎。绝大多数HAP和VAP微生物都是主要病因，平均应用抗生素7天就可以安全治愈。应用PK/PD的方法对脓*症和脓*症休克患者也有好处。另外有其它三种呼吸道症状容易过度应用抗生素：COPD急性发作、呼吸机相关性支气管炎（VAT）、医疗相关肺炎。COPD急性加重不是肺炎，也不应该当做肺炎治疗。研究证据明确显示，由于三分之一或更多是由于病*引起，仅仅支持短期应用抗生素。VAT是一种定义不明确的综合征，缺乏高质量的科学证据，对VAP进展的预测很差，与没有VAT的ICU患者相比与死亡率没有关系;这导致了美国药物管理局/ATS指南建议对疑似VAT患者不使用抗生素。现在，HCAP已经从HAP/VAP和CAP指南中被排除，因为最新的证据不支持HCAP的定义可以区分MDR肺炎患者的历史假设。因此，避免对可疑HCAP或无VAP的VAT经验性抗生素治疗，可以避免大量不必要的抗生素在ICU过度应用。此外，尿液培养阳性且尿液分析正常的患者应避免使用抗生素，除非是某些免疫功能低下的患者，如肾移植受者。
另一个让我们感兴趣的领域是关于危重病人使用联合治疗还是单药治疗。一般对于严重感染的危重患者，病原学检测未出结果，这时，经验性联合治疗似乎是合理的策略。一旦病原学找到，药敏试验结果，不再推荐联合治疗，而应该实施目标（或定向）治疗。研究证据显示，联合抗生素治疗并没有防止细菌耐药，而且与副作用明显增加，与单药治疗相比并未改善生存率。对于高风险的血流感染病例，如产碳青霉烯酶的肠杆菌引起的感染，联合治疗的潜在价值仍有待确定。
最后，关于危重病人感染治疗过程中，积极控制感染源的重要性，我们再怎么强调也不为过。如果感染源未得到控制(如腹部脓肿、感染的中心静脉导管、脓胸)，使用更多的抗生素和延长病程都是不够的。实际上，这种情况下，抗生素升级对病人的伤害可能更大。另一方面，当患者的临床症状改善，抗生素降阶梯治疗可以产生进一步的好处。更主要的是，不实施降阶梯（也就是不必要的延长疗程）对病人有害，而且会导致抗生素耐药。
是时候采取行动，保护我们的危重病人免受不必要的过量使用抗生素的有害影响了！不光对当前患者有益，避免抗生素副作用和难辨梭菌结肠炎的风险，对未来的患者也能避免死于多重耐药菌感染。我们年预防抗生素过度使用的临床行动，可以抑制抗生素耐药性的发展，并击败《银翼杀手》对年的悲观预测。
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