撰写：章琳（医院）
六、雾化器Nebulizer
雾化器是一种将呼吸道药物溶液变成可吸入的雾化装置。常使用到雾化器的情形有：COPD患者急性加重时使用支气管扩张药物；支气管扩张时的使用高渗盐水液化粘液；慢性呼吸道感染使用抗生素，如妥布霉素或粘菌素治疗伴有铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，或用脂质体阿米卡辛治疗伴有鸟型分枝杆菌复合体的肺部感染；气管造口患者用来湿化空气。
一个超声波雾化器通常有一个储存库。通风使气流能够穿过雾化器并排出气溶胶雾滴。如图5
图5雾化器示意图
由于雾化器是手持设备，它们也可以在家里使用。研究表明，居家雾化器经常被一定浓度可吸入的细菌污染。研究团队发现了5份医院环境中与雾化器相关的暴发报告。有研究发现钙醋酸不动杆菌暴发，推测中心静脉导管、口腔或脐是病原菌进入血液的门户，雾化器似乎与此有关。
感控策略
1、Schultsz等人的医院发生了MRSA院感暴发，雾化器是一个潜在的来源。暴发原因可能是由于雾化器的不正确清洗导致。维护程序表明雾化器的管、罐和无菌水每周更换两次，尽管维护程序中建议这样做，但除尘器没有每周清洗。最后，吸尘、清洗、消*、安装新的滤尘器和每周清洗滤尘器后，就再没有MRSA新发病例出现。
2、还有研究发现，每次治疗后清洗雾化器，污染率从68下降到20%。因此正确处理和清洗雾化器很重要。雾化器仅在需要使用时才充注，并应每24小时清洗一次。用于溶解药物的水或0.9%氯化钠应无菌，最好从一个单独容器中取出并保存在冰箱中。如果盛装药液的容器已经打开超过24小时，则不应使用。
3、当将药物滴入雾化器时，滴管尖端不应接触雾化器储液器。有研究观察到，治疗师经常将滴管尖端轻敲雾化器储液器，释放最后一滴溶液，然后将滴管插回药物瓶中，这容易造成交叉感染。建议使用可拆卸滴管尖端，拆卸下来的部件每天用温水冲洗，用70%乙醇消*，每周用高压灭菌，然后风干。当使用一次性试管时，应该每天更换。患者之间不应共用雾化器以防止交叉感染。
七、集水杯WaterTraps
大多数呼吸机都使用集水杯收集呼吸管道回路中的冷凝水，防止冷凝水损坏呼吸机或回流到患者体内，也用于气体测量时防止水进入气体分析仪。集水杯可以是一次性的，也可以是复用的。
图6呼吸机管路系统设置的示意图，G是集水杯。
研究团队在现有文献中确定了4个与集水杯相关的暴发报告。研究表明，如果处理不当，集水杯中的冷凝水可能是暴发的污染源。
感控策略
1、根据荷兰感染预防工作组的指导方针，集水杯应定期排空和丢弃。他们应在一周后与呼吸机通气管道同时更换，或者当集水杯满了或被明显污染时要及时更换，或患者出院时更换，更换时严格执行手卫生。
2、与集水杯相连的管道应该每天干燥，可复用的集水杯应进行灭菌或热消*。
3、集水杯应放置在床面以下，以防止倒流。在重新安置患者前，应始终保持呼吸机管路水被引流。
4、一项研究观察到，当集水杯打开时，冷凝水滴落在地板上，没有采取适当的清洁措施。冷凝水应被视为受污染的废物，如果溅出，应用纸巾吸取，并作为医疗废物处置，然后用热水和洗涤剂清洗地板。
5、护理人员倾倒集水杯中冷凝水时，呼吸机管路打开，呼吸机可能通过患者管路产生一个高气流，从而使受污染的冷凝水产生气溶胶，使得护理人员有发生冷凝水职业暴露的风险。
暂时断开循环管路后，风险不仅只在集水杯上，还包括:1）可能污染呼吸机循环管道内部；2)可能对其他患者造成交叉污染;3)呼气末正压丧失和/或肺停止活动。
6、有几项研究观察到，冷凝水被倒入到床边的水槽、垃圾桶、床边的金属盘中。这仍然会导致气溶胶产生，被患者吸入。冷凝水应立即在远离患者的地方处置。
建议从呼吸机回路中除去冷凝水，这样做可以保持呼吸机管路密闭，以减少污染。
八、水浴WaterBaths
水浴常用于解冻冷沉淀。冷冻沉淀物由新鲜冷冻血浆制成，用于治疗出血性疾病和处理大量出血，在手术室、产房和急诊科常用。目前FDA标准要求冷沉淀必须在解冻后6小时内输血。在室温下延长解冻冷沉淀的保存时间可能会增加细菌污染的风险。用于解冻和储存冷沉淀的流程不规范可以导致污染。研究团队发现2例输血后假单胞菌败血症的报告，感控策略修订后未有新病例发生。
感控策略
1、对于如何给水浴消*暂无明确的指导方针，故此有研究怀疑水浴清洗过程是在工作繁忙时段进行，有可能清洁不到位导致院感暴发。建议在每天工作结束时清空和清洁水浴，并在干燥的地方存放一夜。
2、从感染控制的角度来看，这些水浴不应首选设在患者的环境，避免污染的风险。
3、水浴所有表面和探针在使用后应该用热水和清洁剂用无菌的Magill刷清洗。待表面完全干燥后，喷洒70%酒精0.5%洗必泰。在使用前，立即用酒精洗必泰再次喷洒所有表面，水浴液体应使用无菌蒸馏水。使用时的水浴槽应每4小时定期更换一次。
4、冷冻沉淀物的袋子应小心处理，因为它们易碎，解冻时可能会破裂。在解冻前，不要将它们从纸盒中取出，也不要对它们进行揉搓以加速解冻。血液制品应装入双层无菌外袋，待解冻后才能打开。
5、建议血液制品用干式加热培养箱取代水浴，以减少微生物污染的风险。
6、透析液不建议用水浴加温，建议用干式加热培养箱等干燥系统来加热，如加热毯、保温箱。
参考文献
YiekWK,CoenenO,NillesenM,vanIngenJ,BowlesE,TostmannA.Outbreaksofhealthcare-associatedinfectionslinkedtowater-containinghospitalequipment:aliteraturereview.AntimicrobResistInfectControl..10(1):77.
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