血小板减少是仅次于贫血的孕产期常见全血细胞计数异常，发生率为5%~10%［1,2,3］。血小板减少的主要原因包括妊娠期血小板减少症（gestationalthrombocytopenia，GT）、原发免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia，ITP）、子痫前期及溶血、肝酶升高、血小板减少（hemolysis，elevatedliverenzymes，lowplatelets，HELLP）综合征等，其中GT占75%［2］。大多数GT孕母为轻度血小板减少，对母婴影响较小［4］。虽然既往部分研究表明GT未增加新生儿血小板减少症（neonatalthrombocytopenia，NT）发生率［3］，但关于血小板计数×/LGT孕母的文献较少。本研究旨在了解血小板计数×/L的GT及ITP孕母所生新生儿血小板情况，认识血小板减少病因及程度对新生儿血小板及出血情况的影响，以帮助临床适时治疗，避免过度医疗干预。
01
对象和方法
一、研究对象
选择年1月至年12医院产检并分娩、合并血小板减少的孕母分娩的新生儿进行回顾性研究。纳入标准：（1）母亲孕期血小板计数有2次及以上×/L；（2）血小板减少病因学诊断为GT或ITP。排除标准：（1）孕母孕前及孕期诊断为再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮、妊娠期高血压、败血症、弥散性血管内凝血等；（2）病历资料不完整。本研究通过我院伦理委员会批准（PHB-01）。根据母亲诊断将新生儿分为ITP组和GT组。
二、研究方法
1.资料收集：通过查阅病历收集相关资料。（1）孕母年龄、分娩方式、产次、基础疾病、孕期并发症、孕前及孕期血小板计数、药物使用情况等；（2）新生儿性别、胎龄、出生体重、出血情况、出生时血小板计数、头颅超声等检查结果及治疗情况。
2.辅助检查：（1）孕母：初次孕期产检时即完善血常规检测，根据血小板情况每2~4周复查，异常者完善相关检查寻找病因。部分血小板计数50×/L孕母接受骨髓穿刺及染色体检查，产后随诊至少3个月。（2）新生儿：生后采外周静脉血完善血常规检测。若正常，于生后第3天及第7天复查；若异常，则每日复查直至血小板计数稳定或恢复正常。血小板计数50×/L患儿完善头颅超声检查。
3.相关定义：（1）ITP：妊娠期ITP诊断参照《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（版）》［2］；（2）GT［3,4,5,6］：孕期血小板减少，并且血小板计数于产后12周内恢复正常；（3）NT［7］：生后外周静脉血监测血小板计数有2次以上×/L。
三、统计学分析
应用SPSS24.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以xˉ±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验（当频数T5时采用Fisher精确检验）。P0.05为差异有统计学意义。02
结果
一、一般资料
研究期间共收治妊娠期血小板计数×/L、诊断GT或ITP孕母例，其中妊娠合并ITP32例，GT72例。ITP组母亲30例（93.8%）孕前确诊，2例（6.2%）早孕期确诊；GT组母亲8例（11.1%）既往妊娠时存在GT，18例（25.0%）孕早期出现血小板下降，23例（31.9%）孕中期出现，31例（43.1%）孕晚期出现。两组新生儿性别、出生体重、母亲年龄、初产及剖宫产比例差异均无统计学意义（P0.05）；ITP组胎龄小于GT组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。ITP组母亲26例（81.3%）孕期接受了治疗，其中激素6例、丙种球蛋白1例、激素联合丙种球蛋白治疗19例。GT组母亲6例（8.3%）孕期接受了治疗，其中激素4例、丙种球蛋白联合激素治疗2例。ITP组母亲联合治疗比例高于GT组，差异有统计学意义（P0.05）。见表1。
二、两组新生儿及母亲血小板计数情况
ITP组母亲分娩前24h内血小板计数、妊娠期血小板计数最低值及新生儿生后第1天血小板计数平均值低于GT组，发生NT比例高于GT组，差异均有统计学意义（P0.05）。见表2。
三、两组NT患儿血小板计数及治疗情况
ITP组NT患儿（14例）生后第1天血小板计数及血小板计数最低值低于GT组（5例）（P0.05），但两组血小板计数最低值发生时间差异无统计学意义（P0.05）。见表3。ITP组NT患儿出血发生率为21.4%，表现为皮肤黏膜出血点（2例）和头颅血肿（1例），GT组均无出血表现；两组NT患儿均未发生颅内出血。NT患儿血小板生后7d至2个月恢复正常。
ITP组患儿中3例用丙种球蛋白治疗，血小板计数最低值为（20~27）×/L；2例用丙种球蛋白及血小板输注，血小板计数（9~15）×/L；1例应用丙种球蛋白、糖皮质激素及血小板输注联合治疗。GT组5例NT患儿均未予特殊治疗。
03
讨论
GT的发生机制尚不清楚，可能机制包括妊娠孕妇血容量生理性增加且血液稀释、妊娠期高凝状态损耗以及胎盘循环中血小板收集和利用增多等。这些机制导致血小板相对减少，而不是血小板破坏增多。既往有GT的孕母再患风险是既往无GT孕母的14.2倍［8］，GT孕母可应用糖皮质激素、丙种球蛋白，以及输注血小板提高血小板水平［9］。既往文献报道GT孕母所分娩的新生儿NT发生率为0.1%~2.3%［1，10］，本研究中为6.9%，这与本研究纳入孕妇血小板计数（均×/L）低于其他研究有关。所以临床中应对妊娠期中至重度血小板减少孕母所生新生儿进行血小板计数监测。
ITP是一种自身免疫性血小板减少性疾病，主要发病机制是对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和巨核细胞产生血小板不足。以往报道妊娠合并ITP孕母所生新生儿中约25%发生NT，但较少发生严重出血事件（1%）［11,12］。本研究中ITP组患儿NT发生率为43.8%，高于文献报道，可能与本研究纳入患儿孕母血小板减少症较重有关。本研究中患儿均未发生严重出血事件，与既往研究相符。
本研究ITP组母亲孕期及分娩前24h内血小板计数低于GT组，需治疗比例较高，这与既往文献报道一致［13］；ITP组新生儿胎龄低于GT组，可能与ITP组母亲血小板计数较低、临床上积极干预有关。ITP组新生儿血小板计数低于GT组，NT发生率及需治疗比例亦较高。Rottenstreich等［13］通过比较66例GT及31例ITP孕母所生新生儿发现，尽管ITP组新生儿生后血小板计数低于GT组，但NT发生率差异无统计学意义。这可能是由于该研究仅纳入妊娠期诊断ITP的孕母，且ITP孕母妊娠期（62×/L）及分娩时（89×/L）血小板计数仅为中度血小板减少有关，而本研究中ITP组孕母血小板减少程度较重（分别为17×/L、39×/L）。另外，Rottenstreich等［13］的研究中对于出生后第1次血小板计数正常的新生儿未进行二次复查，而既往研究表明妊娠合并ITP孕妇所生新生儿多于生后1~5d出现血小板减少［3］，故可能会漏诊部分NT患儿。
目前认为妊娠合并ITP及GT孕母所生新生儿发生NT后，当新生儿血小板计数50×/L时可观察等待，在7d内每天监测，当出现症状性出血或血小板计数30×/L，予丙种球蛋白1g/（kg·d）应用1~2d，并完善头颅超声以排除无症状颅内出血［14］。若发生颅内出血，给予丙种球蛋白及糖皮质激素；若病情严重，予输注辐照血小板［14］。
既往文献多认为GT对新生儿血小板无影响，但本研究发现其可导致新生儿血小板计数降低。Lescale等［15］对ITP及GT孕妇血小板相关抗体检测发现，两组血小板相关抗体均升高，不能通过血小板相关抗体检测区分，因此提出GT可能是一种轻型或沉默表型的ITP，这可能是造成GT孕母分娩新生儿发生NT的新机制。Reese等［8］通过对例无并发症的孕妇血小板计数进行分析后提出，应注意血小板计数×/L孕妇存在除妊娠因素以外引起血小板减少的病因。故本研究选取孕母血小板计数×/L的新生儿进行分析以补充这部分研究内容。但由于受回顾性研究及样本例数的限制，本研究尚无法对NT危险因素做深入分析。
综上，对妊娠合并血小板计数×/L孕妇所生新生儿进行血小板监测是必要的，尽管妊娠合并ITP孕妇所生新生儿NT发生率较高，但严重出血事件发生率并不高，且多数预后良好，这对临床医生进行产前咨询及新生儿诊治具有指导意义。引用本文:*琼辉,刘捷,曾超美.中重度妊娠期血小板减少症和原发免疫性血小板减少症对新生儿的影响[J].中华新生儿科杂志,,36(4):36-39.DOI:10./cma.j.issn.-..04..
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