熊倩
医院检验科
邬文燕
医院呼吸内科
前言患者因“反复发热20+天，突发意识障碍7+小时”入院。入院后完善血常规、PCT、心肌酶谱谱等相关检查未见明显异常，病程中患者反复出现发热及反复多次发生室性心动过速，多次抗心律失常药物治疗后均为转为窦性，每次予以电复律后转为窦性心律，予以头孢呋辛1.5gq12h抗感染治疗后效果不佳，-04-18血培养结果回示产单核李斯特菌，遂调整抗生素为美罗培南抗感染治疗后患者体温恢复正常，未在出现室性心动过速。
案例经过患者56岁男性；因“反复发热20+天，突发意识障碍7+小时”于入住我院。20天前，患者受凉后出现发热，测体温38.6℃，伴全身乏力、肌肉酸痛，无流涕、咽痛、鼻塞，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无胸闷、心悸、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无黑蒙、晕厥，患者未予重视，未就诊。
此后，患者反复出现低热，晨起时明显，体温波动在38.0~？℃，伴头晕，全身乏力较前加重，余同前。1天前，患者为明确诊医院，住院期间患者突发心悸、黑蒙、晕厥，心电监护显示心率波动在次/分左右，波形提示室性心动过速，血压呈休克血压（具体不详），立即行电除颤恢复窦性心律后，为进一步治疗呼叫转入我院继续治疗。
2月前患者因“双下肢紫癜”医院就诊，完善相关检查后明确诊断特发性血小板减少性紫癜，给予口服甲泼尼龙，目前调整甲泼尼龙剂量为20mgqd至今。在该院住院期间监测血糖升高，完善相关检查后诊断糖尿病，使用格列美脲1mgqd治疗中，未规律监测血糖，血糖控制情况不详；2月前，患者医院诊断酒精性肝硬化，患者无腹胀、腹痛、呕血、便血等不适。
既往史及个人史：有长期饮酒史，白酒，约50mL/天。有长期被动吸烟史。
入院后查体：T36.4℃P81次/分R24次/分BP99/66mmHg。神志清楚、对答切题。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体未见红肿。颈软，颈静脉未见怒张。胸廓未见畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心率81次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢未见水肿，病理征阴性。
辅助检查：我院急诊心电图提示窦性心律，左前支分支传导阻滞；轻度ST段压低。
入院诊断：1.心源性晕厥；2.室性心动过速原因待查：1）电解质紊乱？2）冠状动脉粥样硬化性心脏病？3）感染？；3.发热原因待查：1）感染？2）肿瘤？3）自身免疫相关性疾病？4.2型糖尿病；5.血小板减少性紫癜；6.酒精性肝硬化。
入院后完善血常规：WBC6×/L，N%76.8%，Hbg/L，PLT55×/L；PCT0.16ng/mL。超敏肌钙蛋白I.4ng/L；NT-proBNPpg/mL；糖化Hb6.6%。电解质：K+4.05mmol/L，Na+.7mmol/L，Cl-97.4mmol/L。
肝功：白蛋白28g/L。凝血项：APTT44.2s，PT15S，INR1.17，D-二聚体0.68ug/mL，纤维蛋白原6.35g/L。心肌酶谱、呼吸道九项病*抗体、肿瘤标志物、甲功、肾功、输血前检查、乙肝病*标志物、血气分析、抗核抗体谱、类风湿因子均未见明显异常。尿培养阴性。
心脏彩超提示：1.二尖瓣中度反流；2.心律不齐；3.左室舒张功能减退。双下肢彩超未见明显异常。
（-04-16）胸部CT提示：1.右肺下叶少许渗出；2.双侧胸腔少许积液并双肺后份少许膨胀不全；3.心脏增大；4.心包少许积液。上下腹CT平扫提示：1.肝脏形态改变，伴脾大、门静脉、脾静脉、食管胃底静脉增宽及腹腔少许积液，符合肝硬化表现，建议增强CT扫描；2.部分小肠肠壁水肿，小肠系膜炎性改变；3.胆囊结石，胆囊炎表现；4.右肾盏小结石，双肾周少许渗出。
入院后予以补液、营养心肌等对症治疗，患者仍反复发热，最高体温为39.5℃，予抽血培养送检。-04-17、-4-18血培养结果提示G+性杆菌；住院过程中患者反复多次出现室性心动过速，具体发作时间及处理方式如下。]
-04-19血培养提示产单核李斯特菌，诊断产单核李斯特菌败血症，予以美罗培南1gq8h抗感染；完善腰椎穿刺术，送检脑脊液生化提示脑脊液葡萄糖3.25mmol/L，脑脊液总蛋白0.39mmol/L，脑脊液氯.6mmol/L，脑脊液腺苷脱氨酶0.6U/L，脑脊液白蛋白mg/L，乳酸脱氢酶26.7U/L，乳酸1.42mmol/L。
-04-20患者体温开始下降，未再出现室性心动过速；于-04-23调整抗生素为青霉素G万单位q6h+阿米卡星0.6gqd抗感染治疗。
-04-25复查心脏彩超提示1.左房增大；2.心包少量积液；3.二尖瓣中度反流；4.左室舒张功能减退。-05-06心电图提示1.窦性心率；2.电轴不偏；3.轻度ST-T改变。后复查两次血培养均提示阴性。
临床案例分析1.室性心动过速的原因分析：
室性心动过速是起源于希氏束分支以下的特殊传导系统或者心室肌的连续3个或者3个以上的异位心搏。室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病、电解质紊乱、长QT综合征等疾病。
该患者起病急、病程短，既往有糖尿病病史，入院后完善糖化Hb6.6%，较正常值稍高，为冠状动脉粥样硬化性心脏病高发人群，但患者无明显胸闷、心前区压榨感等典型心肌缺血表现，且急诊心电图未见明显ST段抬高，心肌酶谱提示CKMB、MYO、LDH均正常。
虽然超敏肌钙蛋白较正常值明显升高，但考虑其与患者反复发热及反复室性心动过速相关，冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血、急性心肌梗死所致的室性心动过速证据不足。
患者入院后完善电解质提示血钾波动在正常下限，予以补钾治疗血钾恢复正常后患者仍反复出现室性心动过速，故排除电解质紊乱引起。
患者心脏彩超未见二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等心脏结构性改变，故排除心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂原因引起。
患者既往无心脏基础疾病，无高血压病史，病程中无双下肢水肿、活动后呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难等心力衰竭症状，入院后查体无双下肢水肿，双肺未闻及明显干湿性啰音，完善NT-proBNP为pg/mL，提示较正常值明显升高，予以利尿等对症治疗后NT-proBNP为pg/mL，较正常值稍有升高，故暂不考虑心力衰竭引起。
2.患者发热原因分析：
患者因“反复发热”入院，发热常见原因分别为：感染性疾病、血液系统疾病、自身免疫性疾病、肿瘤性疾病及药物热。
患者入院后完善辅助检查，抗核抗体谱、肿瘤标志物提示未见明显异常，药物热、自身免疫性疾病和肿瘤性疾病证据不足。虽然存在血小板减少性紫癜，但患者持续使用甲泼尼龙，血液系统疾病导致发热证据亦不足。患者PCT0.16ng/mL，入院后仍反复发热，结合患者病史、体格检查及辅助检查，考虑感染性疾病可能性大。
从感染部位来看，目前肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染证据均不充分。结合血培养阳性，需考虑血流感染可能。
从病原学来看：患者合并有2型糖尿病、血小板减少性紫癜、酒精性肝硬化病史，且长期口服激素，自身免疫力低下，具有感染性疾病的患病基础。-04-18、-04-19血培养均提示产单核李斯特菌。
产单核李斯特菌好发于老年人、孕妇、肿瘤和免疫抑制患者；因患者有糖尿病、肝硬化的病史，且长期口服激素治疗，完全具备此菌感染的条件。
产单核李斯特菌对头孢类抗生素有天然耐药性，故前期经验性抗感染使用头孢呋辛治疗过程中，患者仍反复出现发热及室性心动过速，抗感染治疗效果不佳；产单核李斯特菌首选青霉素和氨苄西林治疗，且氨基糖苷类药物与青霉素有协同作用，因此根据药敏实验现后选用美罗培南、青霉素G+阿米卡星抗感染治疗后患者未再发生室性心动过速，故患者发热及室性心动过速原因考虑产单核李斯特菌引起。
产单核李斯特菌具有高度嗜神经性，颅内感染为常见的临床表现之一，为排除颅内感染的可能，患者进行腰椎穿刺术，送检脑脊液常规、生化、培养，均未见明显异常，结合患者的神经查体表现，患者目前存在颅内感染的可能性极小。根据目前病情考虑，抗生素的使用疗程2-3周。
检验案例分析患者肌钙蛋白明显升高，NT-ProBNP明显升高，心肌标志物均明显升高，结合患者为2型糖尿病患者，且血糖控制不佳，需考虑患者是否存在冠状动脉粥样硬化性心脏病；病程中，患者多次心电监护提示室性心动过速，同步电复律后恢复窦性心律，患者病情危重未能完善冠状动脉造影或冠脉CTA明确是否为冠状动脉硬化性心脏病，但患者无明显胸闷胸痛，心电图未见明显ST-T改变，暂不考虑急性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭引起肌钙蛋白、NT-ProBNP明显升高。
NT-ProBNP由心室肌细胞快速分泌，脓*症相关的细胞因子能导致心肌功能障碍，脓*症或者脓*性休克患者的NT-ProBNP升高，故可作为脓*性心肌损伤的诊断标准。患者因“反复发热”入院，入院检查显示PCT为0.16ng/mL，虽然白细胞及中性粒细胞均正常，因患者自身免疫力相对低下，需考虑白细胞、PCT无明显升高与机体免疫低下有关。患者于-04-17、-04-18血培养提示G+性杆菌，因该患者不同时间两次送检血培养均提示检出革兰阳性杆菌，且报阳时间均小于48小时，污染菌的可能性不大。
血培养转种培养24小时后，血平板上生长有β-溶血的细小菌落，采用MALDI-TOFMS检测结果显示为产单核李斯特菌；为进一步验证鉴定的准确性，采用梅里埃